BOLETIN DE INSCRIPCION

Por favor rellene todas las casillas de este Boletín y, una vez impreso, envíelo firmado junto con dos fotos de tamaño carnet a AMAPAR:
Asociación Madrileña de Personas con Artritis Reumatoide
C/ Cea Bermúdez, 14-B, 2º-D - 28003 Madrid

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Nombre y apellidos N.I.F: Nº Letra
Fecha de Nacimiento Profesión
Dirección C.P. Localidad Provincia
Teléfono Móvil Correo Electrónico
¿Es Afectado? ¿Qué Enfermedad Padece? Otras
¿Desde Cuando? (Año de diagnóstico) ¿Qué especialista le dio ese diagnóstico?

El socio queda informado y expresamente consiente, la incorporación de sus datos a los ficheros existentes en AMAPAR, así como el tratamiento de los mismos para la finalidad de la Asociación.

El presente consentimiento se otorga sin perjuicio de todos los derechos que le asisten según la legislación aplicable contenida en la Ley Orgánica de Protección de Datos, y especialmente los derechos de acceso, rectificación y cancelación de sus datos, que podrán ser ejercitados en la sede social de AMAPAR.

DOMICILIACIÓN BANCARIA
CAJA O BANCO
DOMICILIO DEL BANCO
Nº DE CUENTA (C.C.C.)
TITULAR DE LA CUENTA

Deseo ser inscrito como socio en la Asociación Madrileña de Personas con Artritis Reumatoide, AMAPAR, contribuyendo con una cuota mínima anual de 30,00 € + una cuota anual voluntaria de € Lo que suma un total de €

Muy Sres míos:

Les ruego que a partir de la fecha y hasta nueva orden, se sirvan atender con cargo a mi cuenta, los recibos que les presente la Asociación Madrileña de Personas con Artritis Reumatoide, AMAPAR.

Atentamente:

 


Firmado

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